پاشنه‌آشیل طرح تحول سلامت: شتاب‌زدگی و بی‌برنامگی

امتیاز‌های به‌دست آمده از اجرای طرح تحول سلامت
ارتقاء جایگاه واقعی بهداشت و درمان در بین اولویت‌های کشوری.
کاهش پرداختی بیماران بستری و به تبع آن افزایش نسبی رضایت‌مندی تا ۷۵ درصد.
گسترش پوشش بیمه سلامت ایرانیان و سهولت دسترسی به آن.
جلوگیری از سرگردانی بیماران برای دریافت خدمات مطلوب داخل و خارج بیمارستان (دارو، تجهیزات، آزمایشگاه، پاتولوژی، تصویربرداری و….).
ایجاد امیدواری برای حرکت جدی به سمت ساماندهی خدمات و تکمیل آن طی ماه‌های آینده.
متعهدشدن دولت به تامین منابع کافی و تخصیص به موقع آن در ابتدای طرح.
تجمیع پتانسیل پزشکان و پرسنل در ارائه خدمات درمانی بیشتر، با کیفیت بهتر و در صورت برنامه‌ریزی، ارتقاء آموزش در طی تمامی ساعات شبانه‌روز.
حرکت هدفدار به‌سوی ضابطه‌مندشدن خدمات ارائه شده در بیمارستان (دارو، تجهیزات، آزمایش و…).
افزایش پرداخت به‌موقع پزشکان و پرسنل و افزایش رضایتمندی.
برنامه‌ریزی، تامین اعتبار برای اصلاح هتلینگ وارتقاء امکانات رفاهی بیمارستان.
اصلاح تدریجی ساختار غلط مدیریتی بیمارستان در روند اجرای صحیح طرح تحول.
تجمیع منابع پراکنده ملی برای ارتقاء سطح خدمات و جلوگیری از گسترش فقر.
مسئولیت‌پذیری برای یکپارچه‌سازی خدمات سلامت و هماهنگی بین سازمان‌های متولی، بر اساس ابلاغیه مقام معظم رهبری.
استقبال گسترده مردم از طرح (افزایش در بستری ۱۵درصد، اورژانس ۲۵درصد، ضریب اشغال ۶درصد، زایمان طبیعی بیش از ۵۰درصد و…)

زیرساخت‌های لازم
هر چند موفقیت‌های طرح تحول سلامت فراوان و غیرقابل انکار است، ولی برای رسیدن به اهداف کامل در نظر گرفته شده، تامین زیرساخت‌ها ضروری به‌نظر می‌رسد. از جمله زیرساخت‌های مورد نیاز برای موفقیت بیشتر طرح تحول عبارتند از:
۱- اصلاح در ساختار نیروی انسانی (در رده تخصصی و پشتیبانی) و جلب رضایت آنها از طریق پرداخت متعادل.
۲- تلاش فوری برای هماهنگی‌های بین‌بخشی (رفع ناهماهنگی‌های بیمه‌ای، به یاری گرفتن سازمان‌های سلامت‌نهاد مثل خیرین، بیمه‌های تکمیلی، بخش خصوصی، سازمان انتقال خون، کمیساریای عالی پناهندگان، سیستم ارجاع در قطب‌های دانشگاهی و…)
۳- اصلاح سریع ساختارهای HIS و سپاس که اختلالات جدی در ثبت و ارسال خدمات ایجاد کرده‌اند.
۴- تاکید جدی در مورد گایدلاین‌های درمانی با کمک گروه‌های علمی به‌ویژه در مورد استفاده از داروهای برند و تجهیزات پزشکی گران‌قیمت.
۵- تعیین مراکز رفرانس آزمایشگاهی و تصویربرداری با در نظر گرفتن کیفیت مطلوب با استفاده از اعضای هیات علمی توانمند علوم پایه به‌همراه تکمیل تجهیزات مورد نیاز.
۶- شفاف‌سازی رابطه بین شاخصه‌های اعتباربخشی خدمات بیمارستانی و دستورالعمل‌های طرح تحول نظام سلامت.
۷- بازبینی چگونگی اجرای طرح تحول در بیمارستان‌های هیات‌امنایی در جهت افزایش اختیارات مدیریتی بیمارستان.
۸- تامین بسترهای لازم فیزیکی، روانی اجرای طرح در بیمارستان‌های آموزشی و جلب اعتماد پزشکان و پرسنل، به‌ویژه در مورد دستورالعمل مقیمی‌ها.
۹- اصلاح واقعی تعرفه‌های خدمات خاص در کلینیک و پاراکلینیک که قابل انجام در بخش دولتی و یا بخش خصوصی باشد (آزمایشات خاص، آمبولانس کددار و…).
۱۰- ایجاد رقابت بین شرکت‌های فروشنده تجهیزات پزشکی و جلوگیری از انحصار و ویژه‌فروشی.
۱۱ – چاره‌اندیشی سریع‌تر برای اتباع خارجی و ایرانیان فاقد شناسه و بی‌هویت.
۱۲- تضمین استمرار طرح با توجه به مردمی بودن و فواید آن.
۱۳- رفع کمبود بعضی از اقلام دارویی مورد نیاز ولی گران (آنتی‌دوت‌ها در مسمومین و…).
۱۴- پایش و پیرایش سریع خطاهای پیش‌بینی نشده در سیستم قبل از نهادینه‌شدن (برای نمونه: افزایش هتلینگ در بخش‌های ویژه و فقدان دستورالعمل جدید).
۱۵- تاکید بر مسولیت‌پذیری بیمه‌ها و جدی‌تر شدن نقش آن‌ها در طرح.
۱۶- توجه ویژه و جدی به جایگاه دستیاران و فراگیران پزشکی که به دلیل مشغله‌های درمانی فراوان اعضای هیات علمی بیم کم‌رنگ‌شدن آموزش آن‌ها می‌رود.
۱۷- فعال‌کردن سیستم ارجاع برای جلوگیری از مراجعات خودسرانه و ویزیت‌های غیرضروری مکرر.
۱۸- پیش‌گیری جدی از بروز اختلال در تخصیص به موقع تعهدات دولت (پرداخت ناقص حق مقیمی، کارانه، یارانه کلینیک ویژه و…).
۱۹- تعیین تکلیف چگونگی ارائه خدمات گران‌قیمت به بیماران نیازمند و تقاضای بیماران متمول برای دریافت این خدمات خارج از لیست انتظار.
۲۰- بازبینی طرح مقیمی در بیمارستان‌های آموزشی و تدوین راهکارهایی برای استفاده از دستیاران ارشد و فلوها به‌عنوان مقیم موظف و پاسخ‌گو در بیمارستان.
۲۱- هماهنگ‌کردن طرح تحول با نظام ارجاع، سیستم سطح‌بندی، پزشک خانواده، پرونده الکترونیک سلامت ایرانیان و…
۲۲- بازبینی پرداخت‌های پزشکی، از کارانه تا پرداخت‌های مدیریتی، با توجه به جو موجود در رابطه با پرداخت‌های قانونی غیرمتعارف.

قضاوت و پیشنهاد
انسان سالم محور توسعه پایدار است و همه هزینه‌های صرف‌شده برای ارتقای شاخصه‌های سلامت، می‌تواند با ایجاد انسان‌های سالم، با آرامش درون و مغزهای شکوفا، زمینه را برای فراهم‌آمدن جامعه‌ای در مسیر توسعه متوازن و پایدار فراهم کند.

طی دهه گذشته، به‌دلیل درک‌نکردن اولویت واقعی نظام سلامت، سیر نامناسب شاخص‌های سلامت روندی رو به افزایش داشت و این شاخص‌ها در سطح منطقه و دنیا وضعیت مطلوبی نداشت. در چنین شرایطی، خدمات درمانی، دارو و تجهیزات، به‌تدریج از پوشش بیمه خارج شد، پرداخت‌ها بر دوش مردم افتاد و به بیش از ۶۰درصد هزینه‌های کل رسید. نظارت بر عملکرد بخش خصوصی کم‌رنگ شد و دریافت‌های غیرقانونی و هزینه‌های خارج از عرف عادی شد. در نهایت، مدیریت غلط، در اولویت قرار ندادن اقتصاد مقاومتی و تشدید تحریم‌ها، سلامت جامعه را با چالش جدی مواجه کرد.

متاسفانه همزمان با این اتفاقات، بی‌اعتنایی به اسناد بالادستی مانند سند چشم‌انداز، نقشه جامع علمی کشور و برنامه پنجم توسعه، در مواردی همچون کاهش پرداخت از جیب، سطح‌بندی خدمات، پزشک خانواده، نظام ارجاع، پرونده الکترونیک سلامت ایرانیان، یکپارچگی خدمات بیمه‌ای پایه، تجمیع صندوق‌های درمانی بیمه‌ها، اصلاح تعرفه‌ها، اشتغال تمام‌وقت در مراکز دولتی، پیشگیری از هزینه‌های کمرشکن به‌ویژه برای روستائیان و اقشار آسیب‌پذیر و نیز دهک‌های پائین جامعه، افزایش لگام‌گسیخته تورم، افزایش واردات کنترل‌نشده اقلام غیرضروری به نام بخش سلامت، و… باعث شد ارائه نامطلوب خدمات سلامت به مرز غیرقابل‌کنترل و نزدیک به انفجار و غیرقابل برگشت برسد.

خوشبختانه در دولت یازدهم اولویت سلامت به‌درستی ردیابی شد و با برنامه‌ریزی ضربتی، توانستند روند افزایش فشار بر سلامت جامعه را متوقف کنند، هزینه‌های کمرشکن درمان را کاهش دهند و باعث رضایت نسبی مردم شوند.

متاسفانه در تداوم اجرای برنامه‌ها، عدم انتخاب صحیح اولویت‌ها باعث شد هزینه‌ها برخلاف بر آوردهای قبلی، به‌دلیل همگانی‌شدن درمان‌های گران غیرضروری، پوشش بیمه رایگان گسترده آحاد مردم (فقیر و غنی)، افزایش مصرف دارو و تجهیزات گران‌قیمت ناشی از فقدان راهنماهای بالینی افزایش یابد که باعث ورشکستگی بیمه‌ها، همکاری‌نکردن آنها، بروز اختلاف بین سازمان‌های سلامت‌محور و نگرانی جامعه از تداوم طرح شده است.

از طرفی به‌دلیل تعجیل در ارائه خدمات درمانی، بدون آماده‌سازی زیرساختارها، دستورالعمل‌های ارسالی تغییرات جدی یافت و بعضا در شرایطی نامناسب، تداوم آن لغو شد که دانشگاه‌ها و بیمارستان‌ها را دچار سردرگمی کرد. همچنین به‌دلیل بی‌برنامگی در بحث بهداشت، آموزش و پژوهش و عدم ارتباط صحیح با بخش‌خصوصی، با عجله تعدادی برنامه تئوریک برای رفع تکلیف ارائه شد که در اغلب موارد هنوز به مرحله اجرایی نرسیده است.

سیاست‌های طرح تحول سلامت از مهر ماه سال ۱۳۹۲ شروع و در ۱۵ اردیبهشت ۱۳۹۳ در سراسر کشور اجرایی شد. سیاست‌های کلی نظام در حوزه سلامت نیز در فروردین ۱۳۹۳ توسط مقام معظم رهبری ابلاغ شد اما متاسفانه وزارت بهداشت نتوانست در سیاست‌های تدوین‌شده، تغییرات عمده‌ای ایجاد و خود را با این سیاست‌ها کاملا همسو کند.

از سوی دیگر علی‌رغم علم کامل وزارت بهداشت به کمبودهای زیرساختاری، مانند کمبود پرسنل، نقص IT، نیازهای القائی و… با این توجیه که به مرور این نواقص را رفع می‌کنیم، تعهدات بیشتری بر نظام سلامت بار شد ولی با گذشت زمان مشخص شد که دستیابی به موفقیت بسیار سخت است. هم‌اکنون هزینه‌های تحمیلی بر دوش وزارت بهداشت، بیمه‌ها و مردم به‌سرعت در حال افزایش است.

امروز افزایش لگام‌گسیخته هزینه‌ها، بستری‌های بی‌مورد، القاء نیازهای دارویی به دلیل فقدان راهنماهای بالینی، سرگردانی مدیران وزارتی مخصوصا در حوزه درمان، ابلاغ دستورالعمل‌های ضدونقیض، برخورد انفعالی با دانشگاه‌ها و انتقال مسئولیت و عواقب ناشی از طرح بر دوش خودشان، ابلاغ رسمی در مورد تعطیلی سیستم پرداخت عملکردی، تلاش برای حذف سیستم پلکانی و تمایل به پرداخت‌های غیرقابل کنترل به بهانه تشویق نیروهای تمام‌وقت، خروج انبوه نیروهای تمام‌وقت، بلاتکلیفی در اجرای طرح‌های بهداشتی و… خودش را نشان داده و سرنوشت طرح را با ابهام بیشتری مواجه کرده است.

با گذشت بیش از ۲۸ ماه از شروع طرح تحول بیان کمبودهایی مثل ۲۰۰ هزار پرستار و ۳۰ هزار تخت بیمارستانی، هزاران میلیارد تومان طلب‌های بیمه‌ای و در مقابل اظهار عجز بیمه‌ها در مورد تامین منابع، مقاومت در برابر طرح‌های وزارت بهداشت، اعتراضات کارگری، محدودیت تدریجی پوشش خدمات، اعمال کسورات بی‌سابقه دررسیدگی به پرونده‌های بیمارستانی و… بر ابهامات موجود در تداوم روند طبیعی طرح تحول نظام سلامت افزوده است.

به نظر می‌رسد حجم زیاد منابع در اختیار و بی‌برنامگی‌های موجود و عدم تعهد حرفه‌ای بعضی از مدیران اجرایی، در تمامی سیستم سلامت‌نهاد کشور شرایطی را برای ایجاد رانت، بهره‌گیری‌های فردی و گروهی به‌صورت تشکیل شرکت‌های واقعی و یا صوری واردات دارو و تجهیزات، تشکیل هولدینگ‌های داخلی برای واگذاری‌های خدمات پر درآمد بیمارستانی (داروخانه، تصویربرداری، آزمایشگاه) و رقابت‌های علنی با یکدیگر فراهم کرده است.

شکی نیست که در صورت باز گشت به عقل جمعی و مد نظر قرار دادن سیاست‌های ابلاغی، با اولویت قرار دادن پیشگیری بر درمان، سطح‌بندی خدمات، نظام ارجاع، تعریف جامع خدمات پایه یک‌پارچه، تجمیع خدمات سازمان‌های بیمه‌ای، اولویت‌دادن پوشش خدمات تعریف‌شده به اقشار آسیب‌پذیر و دهک‌های پائین درآمدی جامعه، روستائیان و جمعیت حاشیه‌شهرها، اصلاح روندهای پرداختی بی‌ضابطه (به‌جمعی اندک از مدیران و دست‌اندرکاران نظام سلامت)، اصلاح تعرفه‌ها، همکاری مجلس و سازمان‌های دولتی و خصوصی درگیر سلامت و نیز برنامه‌ریزی بر اساس توان اقتصادی واقعی دولت و پرهیز از تحمیل هزینه‌های غیرقابل تحمل به آن، می‌توان هم شاهد ارتقاء شاخص‌های سلامت بود و هم رضایت در جامعه و بین سازمان‌های مسئول سلامت را فراهم کرد.

سندیکای صاحبان صنایع داروهای انسانی ایران

رزگار پوراحمدی: ام فارما اولین برخورد جدی تحول دیجیتال و دارو

دکتر کبریایی‌زاده: مانع اصلی صادرات دارو سیاست‌های اشتباه دولت است

لغو مراسم اختتاميه دوره‌ی هفتم جايزه ملی کیفیت غذا و دارو